Παύλος Πουλάκος, Χρήστος Τσαμέτης, Ευφροσύνη Τσίρου, Γεσθημανή Μηντζιώρη, Βικεντία Χαριζοπούλου, Δημήτριος Γ. Γουλής
Μονάδα Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής, Α΄Μαιευτική – Γυναικολογική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης
Εισαγωγή
Η παροχή βοήθειας σε έγκυες γυναίκες που καπνίζουν, ώστε να διακόψουν το κάπνισμα, αποτελεί ιδιαίτερα ευαίσθητο κοινωνικό θέμα. Το τελευταίο γίνεται ακόμη δυσκολότερο, καθώς μερικές έγκυες αντιμετωπίζουν δυσκολία στο να παραδεχτούν ότι συνεχίζουν να καπνίζουν.
Οι συστάσεις αυτών των οδηγιών αναφέρονται, κύρια, στα ιατρεία διακοπής του καπνίσματος (ΙΔΚ) του ΕΣΥ. Ωστόσο, έχουν εφαρμογή και σε άλλες υπηρεσίες, οι οποίες προσφέρουν βοήθεια στη διακοπή του καπνίσματος και λειτουργούν με τα ίδια πρότυπα. Τα ΙΔΚ είναι τοπικές υπηρεσίες, οι οποίες παρέχουν τεκμηριωμένη και οικονομικά προσιτή υποστήριξη σε ανθρώπους, οι οποίοι θέλουν να διακόψουν το κάπνισμα. Στους επαγγελματίες που εμπλέκονται περιλαμβάνονται οι μαίες, οι οποίες έχουν εκπαιδευθεί ειδικά για να βοηθήσουν έγκυες γυναίκες να διακόψουν το κάπνισμα.
Αποτελεσματικές παρεμβάσεις
Δεν υπάρχουν ειδικές συστάσεις για τις γυναίκες που προγραμματίζουν εγκυμόσυνη ή γι αυτές που έχουν γεννήσει πρόσφατα. Αυτό οφείλεται, κυρίως, στην έλλειψη στοιχείων σχετικά με τις παρεμβάσεις για διακοπή του καπνίσματος σε αυτές τις ομάδες.
Ποιών η υγεία θα ωφεληθεί;
Γυναίκες που καπνίζουν και οι οποίες
- σχεδιάζουν μία εγκυμοσύνη
- είναι ήδη έγκυες
- έχουν ένα βρέφος ηλικίας μικρότερης των δώδεκα μηνών
Επίσης, θα ωφεληθούν τα κυοφορούμενα έμβρυα της γυναίκας που καπνίζει, τα βρέφη και τα παιδιά της, ο σύντροφός της, καθώς και άλλα άτομα στην οικογενειά της, που καπνίζουν.
Σύσταση 1. Εντοπισμός εγκύων γυναικών που καπνίζουν και παραπομπή τους στις υπηρεσίες για τη διακοπή του καπνίσματος
Εισαγωγικά
Μερικές γυναίκες βρίσκουν δύσκολο το να παραδεχτούν ότι καπνίζουν, καθώς η πίεση από το κοινωνικό περιβάλλον για διακοπή του καπνίσματος κατά την εγκυμοσύνη είναι πολύ έντονη. Αυτό, με τη σειρά του, καθιστά δύσκολο το να τους προσφερθεί η κατάλληλη υποστήριξη.
Η μέτρηση του μονοξειδίου του άνθρακα (CO test) είναι μία άμεση και μη επεμβατική βιοχημική μέθοδος, ώστε να εκτιμηθεί εάν κάποιος είναι ή δεν είναι καπνιστής. Ωστόσο, είναι ασαφές το ποιο αποτελεί το καταλληλότερο όριο για τον καθορισμό των καπνιστών. Ορισμένοι προτείνουν ένα χαμηλό όριο CO (3 ppm), ενώ άλλοι υψηλότερο (6 – 10 ppm).
Tο CO εξαφανίζεται γρήγορα από τον εκπνεόμενο αέρα (οι συγκεντρώσεις του μπορεί να ελαττωθούν κατα 50% σε λιγότερο από 4 ώρες). Ως αποτέλεσμα, καπνιστές λίγων τσιγάρων μπορεί να περάσουν απαρατήρητοι ή να μη μπορούν να διαχωρισθούν από τους παθητικούς καπνιστές.
Αντιστρόφα, περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως οι εκπομπές ρύπων από τα οχήματα ή η διαρροή από τις συσκευές αερίου, αλλά και παθήσεις, όπως η δυσανεξία στη λακτόζη, μπορεί να προκαλέσουν την εμφάνιση υψηλών συγκεντρώσεων CO.
Στην προσπάθεια να αναγνωρισθούν οι έγκυες που καπνίζουν, είναι καλύτερο να εφαρμοσθεί ένα χαμηλό όριο, ώστε να μην παραβλεφθεί κάποια γυναίκα, η οποία μπορεί να χρειάζεται βοήθεια για τη διακοπή του καπνίσματος.
Ποιός πρέπει να αναλάβει δράση;
- Μαιευτήρες – γυναικολόγοι και μαίες
Τι πρέπει να κάνουν;
- Να εκτιμήσουν την έκθεση της γυναίκας στο κάπνισμα, μέσω του ιστορικού και της χρήσης του CO test. Να εξηγήσουν ότι το CO test θα εκτιμήσει τόσο τη χρήση τσιγάρων από την ίδια τη γυναίκα (ενεργητικό κάπνισμα), όσο και την έκθεσή της στον καπνό άλλων ατόμων (παθητικό κάπνισμα). Να ρωτήσουν εάν αυτή ή κάποιος άλλος στο οικογενειακό της περιβάλλον καπνίζει. Nα διαπιστώσουν εάν είναι ήπια ή περιστασιακή καπνίστρια, ώστε να ερμηνευθούν καλύτερα τα αποτελέσματα του CO test. Άλλοι παράγοντες που πρέπει να εκτιμηθούν είναι ο χρόνος από την τελευταία φορά που η γυναίκα κάπνισε και ο αριθμός των τσιγάρων που καταναλώθηκαν (και πότε) την ημέρα της εξέτασης. Kαθώς οι συγκεντρώσεις του CO ελαττώνονται κατά τη διάρκεια της νύκτας, οι μετρήσεις που θα γίνουν νωρίς το πρωί μπορεί να δώσουν ψευδώς χαμηλές τιμές.
- Να παρέχουν πληροφορίες (για παράδειγμα, ένα φυλλάδιο) σχετικά με τους κινδύνους που αντιμετωπίζει το έμβρυο της καπνίστριας εγκύου, καθώς και τους κινδύνους της έκθεσης στο παθητικό κάπνισμα, τόσο για τη μητέρα όσο και για το νεογνό.
- Να εξηγήσουν τα οφέλη της διακοπής του καπνίσματος για την μητέρα και το νεογνό. Να τη συμβουλέψουν να το σταματήσει οριστικά και όχι, απλά, να το διακόψει κατά την εγκυμοσύνη.
- Να εξηγήσουν ότι είναι συνήθης πρακτική να παραπέμπονται οι γυναίκες που καπνίζουν σε κατάλληλες υπηρεσίες, για τη διακοπή του καπνίσματος.
- Να παραπέμπουν όλες τις γυναίκες που καπνίζουν ή έχουν διακόψει το κάπνισμα τις τελευταίες δύο εβδομάδες στις υπηρεσίες διακοπής του καπνίσματος. Επιπρόσθετα, να παραπέμπουν τις γυναίκες με τιμές μεγαλύτερες των 7 ppm. Οι ήπιες και οι περιστασιακές καπνίστριες πρέπει να παραπέμπονται, ακόμη και αν έχουν εμφανίζουν χαμηλές τιμές (π.χ. 3 ppm). Εάν έχουν υψηλές τιμές CO (π.χ. μεγαλύτερες των 10 ppm), αλλά οι γυναίκες αρνούνται ότι καπνίζουν, να τις προειδοποιήσουν για πιθανή δηλητηρίαση από CO.
- Εάν ο σύντροφός ή άλλοι στο σπίτι καπνίζουν, να τους συστήνουν να επικοινωνήσουν με τα ΙΔΚ. Εάν δεν καπνίζει κανένας, να τις επιβραβεύσουν γι αυτήν την πρακτική.
- Κατά την επόμενη επίσκεψη, να ελέγξουν εάν η γυναίκα όντως επισκέφθηκε το ΙΔΚ. Εάν όχι, να τη ρωτήσουν εάν ενδιαφέρεται να διακόψει το κάπνισμα και να κανονίσουν νέα παραπομπή στο ΙΔΚ.
- Εάν η γυναίκα αρνηθεί την παραπομπή, να αποδεχθούν την απόφαση της, αφήνοντας την προσφορά για βοήθεια ανοικτή.
- Εάν η γυναίκα αποδεχθεί την παραπομπή, να επανεξετάζουν την αποτελεσματικότητα της διακοπής του καπνίσματος σε επόμενες επισκέψεις, ανάλογα με την περίπτωση.
- Οι πληροφορίες σχετικά με το καθεστώς καπνίσματος, το CO test και την παραπομπή της γυναίκας στα ΙΔΚ, θα πρέπει να καταγράφονται.
Σύσταση 1: Σχήμα παραπομπής από τις υπηρεσίες μητρότητας στα ιατρεία διακόπης του καπνίσματος του
Να παρέχονται πληροφορίες (ως παράδειγμα, ένα ενημερωτικό φυλλάδιο) σε όλες τις εγκύους σχετικά με τους κινδύνους που συνεπάγεται το κάπνισμα τόσο για τις ίδιες, όσο και για το έμβρυο, συμπεριλαμβάνοντας το κάπνισμα από το σύντροφο ή τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας (Σχήμα 3).
Να αντιμετωπίζονται οποιεσδήποτε ανησυχίες μπορεί να έχουν η ίδια, ο σύντροφός της ή τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας σχετικά με τη διακοπή του καπνίσματος.
Να πληροφορηθούν οι σύντροφοι και τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας για τα ΙΔΚ.
Συσταση 2. Υπηρεσίες διακοπής του καπνίσματος – αρχική και συνεχής υποστήριξη
Εισαγωγικά
Μελέτες έχουν δείξει ότι οι ακόλουθες παρεμβάσεις είναι αποτελεσματικές στις έγκυες που επιχειρούν να διακόψουν το κάπνισμα:
- Γνωσιακή θεραπεία συμπεριφοράς (cognitive behaviour therapy)
- Συνεντεύξεις που παρέχουν κίνητρα
- Δομημένη αυτο-βοήθεια και υποστήριξη από τις υπηρεσίες διακοπής του καπνίσματος
Η απλή πληροφόρηση των εγκύων σχετικά με τις επιδράσεις του καπνίσματος στο έμβρυο και τη δική τους υγεία δεν αποτελούν αποτελεσματική προσέγγιση.
Ποιός πρέπει να αναλάβει δράση;
- Οι ειδικοί σύμβουλοι των ΙΔΚ
Τι πρέπει να κάνουν;
- Κατά τη διάρκεια της πρώτης συνάντησης, να συζητήσουν πόσα τσιγάρα καπνίζει η γυναίκα και πόσο συχνά. Να ρωτήσουν εάν κάποιος άλλος καπνίζει στο σπίτι.
- Να παρέχουν πληροφορίες σχετικά με τους κινδύνους από το κάπνισμα στο έμβρυο και τα οφέλη από τη διακοπή του τόσο για τη μητέρα, όσο και για το νεογνό.
- Να συζητήσουν όποιες ανησυχίες μπορεί να έχει η ίδια, ο σύντροφός της ή η οικογένειά της σχετικά με τη διακοπή του καπνίσματος και να παρέχουν εξατομικευμένες πληροφορίες, συμβουλές και υποστήριξη σχετικά με αυτό.
- Εάν ο σύντροφος ή άλλα μέλη της οικογένειας είναι παρόντα στην πρώτη συνάντηση, να ενθαρρύνουν αυτούς που καπνίζουν να διακόψουν το κάπνισμα. Εάν καπνίζουν αλλά δεν είναι παρόντες στη συνάντηση, να ζητήσουν από την έγκυο να τους προτείνει να έρθουν σε επαφή με το ΙΔΚ, δίνοντάς της τα στοιχεία επικοινωνίας.
- Να παρέχουν στη γυναίκα εντατική και συνεχή υποστήριξη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και αμέσως μετά από αυτήν. Σύντομες παρεμβάσεις είναι απίθανο να αποδειχθούν επαρκείς. Αντίθετα, απαιτείται συχνή παρακολούθηση της κατάστασης καπνίσματος, με τη βοήθεια του CO test. Το τελευταίο μπορεί να ενθαρρύνει τις γυναίκες να προσπαθήσουν να διακόψουν το κάπνισμα. Επιπρόσθετα αποτελεί χρήσιμος τρόπος επιβράβευσης, όταν έχει διακοπεί το κάπνισμα.
- Να επικυρώσουν βιοχημικά ότι η γυναίκα έχει διακόψει το κάπνισμα την ημέρα την οποία έθεσε ως στόχο και 4 εβδομάδες μετά. Όπου είναι δυνατό, να χρησιμοποιηθούν tests κοτινίνης ούρων ή σάλιου, καθώς αυτά είναι πιο ακριβή σε σχέση με τα CO test και μπορούν να διαπιστώσουν την έκθεση σε καπνό σε διάστημα ημερών και όχι ωρών. Όταν πραγματοποιούνται αυτά τα tests, να ελέγχουν εάν οι γυναίκες χρησιμοποιούν θεραπεία υποκατάστασης νικοτίνης, καθώς αυτό μπορεί να προκαλέσει αύξηση των συγκεντρώσεων κοτινίνης. Κανένα μέτρο δεν μπορεί να είναι 100% ακριβές. Μερικές γυναίκες μπορεί να καπνίζουν πολύ περιστασιακά, με αποτέλεσμα η έκθεση τους στον καπνό να μην μπορεί να διακριθεί από αυτήν της παθητικής καπνίστριας.
- Εάν η γυναίκα δηλώνει ότι έχει διακόψει το κάπνισμα, αλλά οι μετρήσεις του CO είναι υψηλότερες των 10 ppm, να τη συμβουλέψουν για πιθανή δηλητηρίαση με CO. Ωστόσο, το πιο πιθανό είναι ότι συνεχίζει να καπνίζει. Περαιτέρω ερωτήσεις πρέπει να γίνουν με διακριτικό τρόπο, ώστε να ξεκινήσει μια ειλικρινής συζήτηση.
- Εάν η γυναίκα διέκοψε το κάπνισμα 2 εβδομάδες πριν την πρώτη επίσκεψη στο μαιευτήρα, να συνεχίσουν να παρέχουν υποστήριξη, σύμφωνα με τις παραπάνω συστάσεις και τα πρωτόκολλα των υπηρεσιών διακοπής του καπνίσματος.
- Να καταγράφουν τη μέθοδο που χρησιμοποιήθηκε για τη διακοπή του καπνίσματος, περιλαμβάνοντας το αν χρειάσθηκε βοήθεια και υποστήριξη ή όχι. Να γίνεται παρακολούθηση της γυναίκας για 12 μήνες, από την ημερομηνία την οποία όρισε ότι θα διακόψει το κάπνισμα.
- Να ενημερώνουν τις υπηρεσίες αντισύλληψης και τις κλινικές υπογονιμότητας, έτσι ώστε οι εργαζόμενοι σε αυτές να γνωρίζουν τα τοπικά ΙΔΚ. Να βεβαιωθούν ότι όλοι κατανοούν τι προσφέρουν αυτές οι υπηρεσίες και πώς παραπέμπονται οι γυναίκες σε αυτές.
Σύσταση 3. Υποκατάσταση νικοτίνης και άλλη φαρμακευτική υποστήριξη.
Εισαγωγικά
Υπάρχουν αντικρουόμενα στοιχεία σχετικά με την αποτελεσματικότητα της υποκατάστασης νικοτίνης (Nicotine Replacement Therapy – NRT) στη διακoπή του καπνίσματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Οι καλύτερες μεθοδολογικά μελέτες, που έχουν διενεργηθεί έως σήμερα, δεν έχουν αποδείξει ότι η NRT είναι αποτελεσματική ή ότι επηρεάζει το βάρος του νεογνού. Επιπρόσθετα, τα στοιχεία είναι ανεπαρκή σχετικά με το αν η NRT έχει ή όχι επίδραση στην ελάττωση της πιθανότητας ενδομητρίου θανάτου ή εισαγωγής σε μονάδα εντατικής νοσηλείας νεογνών.
Ποιός πρέπει να αναλάβει δράση;
- Τα ΙΔΚ
Τι πρέπει να κάνουν;
- Να συζητήσουν τους κινδύνους και τα οφέλη της χρήσης NRT με τις έγκυες γυναίκες που καπνίζουν, ιδιαίτερα με αυτές οι οποίες δεν επιθυμούν να αποδεχθούν τη βοήθεια που τους παρέχεται απο τα ΙΔΚ. Η NRT να χρησιμοποιείται μόνον εφόσον η διακοπή του καπνίσματος δεν επιτυγχάνεται με άλλα μέσα. Εάν οι γυναίκες εκφράσουν ξεκάθαρη επιθυμία να λάβουν NRT, να χρησιμοποιήσουν την κλινική τους κρίση, για τη συνταγογράφησή της.
- Να συνταγογραφούν την NRT μόνον εφόσον οι γυναίκες έχουν ήδη διακόψει το κάπνισμα (μπορούν να καθορίσουν μία συγκεκριμένη ημέρα γι αυτό), και για χρονικό διάστημα 2 εβδομάδων. Στον επανέλεγχο, να χορηγούν νέες συνταγές μόνο σε γυναίκες, οι οποίες έχουν αποδείξει ότι εξακολουθούν να μην καπνίζουν.
- Να συμβουλεύουν τις έγκυες οι οποίες χρησιμοποιούν δερματικά επιθέματα νικοτίνης να τα αφαιρούν πριν ξαπλώσουν το βράδυ.
- Η βαρενικλίνη (varenicline) και η βουπροπιόνη δεν πρέπει να χορηγούνται σε έγκυες ή γυναίκες που θηλάζουν.
Σύσταση 4. Σύντροφοι και άλλα άτομα που καπνίζουν στο σπίτι
Εισαγωγικά
Οι παρεμβάσεις οι οποίες είναι αποτελεσμάτικες για το γενικό πληθυσμό δεν είναι δεδομένο ότι είναι αποτελεσμάτικες για τους συντρόφους των εγκύων. Ως παράδειγμα, τα ενημερωτικά φυλλάδια, οι οδηγίες αυτοβοήθειας ή οι εκστρατείες ενημέρωσης από τα μέσα ενημέρωσης δεν αποτελεούν αποτελεσματικά μέσα διακοπής του καπνίσματος για τους συντρόφους των εγκύων.
Ποιός πρέπει να αναλάβει δράση;
- Τα ΙΔΚ
Τι πρέπει να κάνουν;
- Να παρέχουν σαφείς οδηγίες σχετικά με τον κίνδυνο που συνεπάγεται το παθητικό κάπνισμα για τις έγκυες γυναίκες και το έμβρυο / νεογνό, τόσο πριν όσο και μετά τον τοκετό.
- Να συστήνουν την αποφυγή κανπίσματος κοντά σε έγκυες, μητέρες και παιδιά. Αυτό περιλαμβάνει την αποφυγή καπνίσματος στο σπίτι και στο αυτοκίνητο.
- Να προσφέρουν στους συντρόφους των εγκύων βοήθεια για να διακόψουν το κάπνισμα, χρησιμοποιώντας σύνθετα σχήματα παρέμβασης. Να συζητήσουν μαζί τους ποιές μεθόδους να χρησιμοποιήσουν και με ποιά σειρά, λαμβάνοντας υπ’ όψιν:
- τις προτιμήσεις τους
- τις αντενδείξεις και την πιθανότητα δυσμενών επιπτώσεων απο φαρμακοθεραπείες, όπως η NRT
- την πιθανότητα να ακολουθήσουν τη θεραπευτική αγωγή
- την προηγούμενη τους εμπειρία από βοηθήματα για τη διακοπή του καπνισματος
- Να μην ευνοούν κάποια παρέμβαση έναντι κάποιας άλλης. Η επιλογή της καταλληλότερης παρέμβασης πρέπει να γίνεται από κοινού, λαμβάνοντας υπ’ όψιν τα παραπάνω.
