Μιχάλης Βρεττός
Ειδικευόμενος Ενδοκρινολόγος,Ταμήμα Ενδοκρινολογίας και Μεταβολισμού
ΓΝΑ «Κοργιαλένειο_Μπενάκειο ΕΕΣ»
Η μεγαλακρία είναι μια χρόνια πάθηση η οποία χαρακτηρίζεται από παραμόρφωση του προσώπου και των άκρων, από μεταβολικές ανωμαλίες και προσβολή των αρθρώσεων, της καρδιάς και των περιφερικών νεύρων . Οι διαταραχές αυτές οφείλονται στην υπερπαραγωγή Αυξητικής Ορμόνης ( GH ) και την μακροχρόνια έκθεση των ιστών σ’αυτήν . Ως αποτέλεσμα , πέρα από την σημαντική δυσμορφία του ασθενούς, έχει την αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα η οποία στους μεγαλακρικούς εμφανίζεται 2-3 φορές μεγαλύτερη σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.
Είναι σπάνια νόσος και η συχνότητα της υπολογίζεται περίπου σε 40- 50 ασθενείς ανά εκατομμύριο ,ενώ ο χρόνος που μεσολαβεί από την έναρξη της μέχρι την διάγνωση κυμαίνεται από 4 μέχρι και πάνω από 10 χρόνια. Έχει την ίδια κατανομή και στα δύο φύλα και διαγιγνώσκεται κυρίως την τρίτη με πέμπτη δεκαετία της ζωής. Η κλινική πορεία της είναι ταχεία στα νεαρά άτομα, ενώ είναι βραδεία και πιο ήπια στα ηλικιωμένα. Στις σπάνιες περιπτώσεις που η έναρξη της μεγαλακρίας γίνεται πριν την εφηβεία και την σύγκληση των επιφύσεων των οστών, επέρχεται το κλινικό σύνδρομο του Γιγαντισμού
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Η μεγαλακρία στο σύνολο σχεδόν των περιπτώσεων οφείλεται σε αδένωμα της υπόφυσης το οποίο παράγει GH και σπανιότερα σε έκτοπη έκκριση GH ή υπερέκκριση GHRH ( η ορμόνη η οποία διεγείρει την παραγωγή της GH ).
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διάγνωση της μεγαλακρίας συνήθως δεν είναι δύσκολη . Βασίζεται στη χαρακτηριστική κλινική εικόνα της νόσου και επιβεβαιώνεται από τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων και την απεικόνιση του αδενώματος.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Στις τυπικές περιπτώσεις ο μεγαλακρικός ασθενής εμφανίζει παχύ δέρμα, με αδρά χαρακτηριστικά του προσώπου, προβολή των υπερόφρυων τόξων, μεγάλη μύτη, παχιά χείλη και βαθιές αύλακες στο μέτωπο . Η κάτω γνάθος προέχει και το διάστημα μεταξύ των δοντιών αυξάνει τόσο ώστε μερικοί ασθενείς χρειάζονται συχνά αλλαγή οδοντοστοιχίας.
Υπάρχει σταδιακή αύξηση του μεγέθους των άκρων χεριών και ποδιών η οποία αναγκάζει τον ασθενή να αλλάξει τα δακτυλίδια και τα παπούτσια του.
Το δέρμα είναι λιπαρό με άφθονη και δύσοσμη εφίδρωση . Επίσης παρατηρούνται συχνά μελανίζουσα ακάθωση και σμηγματογόνες κύστεις .
Σε πολλές περιπτώσεις συνυπάρχουν αδενωματώδεις πολύποδες του παχέος εντέρου και σπανιότερα καρκίνος του εντέρου.
Η φωνή είναι βαθιά και ηχηρή, ενώ η γλώσσα είναι διογκωμένη και συχνά προκαλείται διαταραχή του λόγου και δυσχέρεια στη μάσηση.
Σημαντικό ποσοστό παρουσιάζει διαταραχές του ύπνου και ροχαλητό, σπανιότερα δε κατά τη διάρκεια της ημέρας υπνηλία.
Ήπιες αρθραλγίες καθώς και σοβαρότερη μορφή αρθρίτιδας παρατηρούνται σε 25-35% των ασθενών. Προσβάλλονται οι περιφερικές αρθρώσεις και η σπονδυλική στήλη με αποτέλεσμα την κύφωση.
Αναπτύσσεται μυϊκή αδυναμία που προσβάλλει τους κεντρικούς μύες. Οι ακροπαραισθησίες είναι συχνό και πρώιμο σύμπτωμα και συνιστάται σε αιμωδίες της άκρας χειρός ,νυγμούς και μυϊκή ατροφία στην περιοχή της παλάμης. Οφείλονται στην συμπίεση του μέσου νεύρου κάτω από τον εγκάρσιο σύνδεσμο της αύλακας του καρπού λόγω πάχυνσης των οστών και των μαλακών μορίων του καρπιαίου σωλήνα. Η προσβολή είναι αμφωτερόπλευρη και τα συμπτώματα επιδεινώνονται τη νύχτα.
Η συχνότητα των καρδιαγγειακών διαταραχών είναι μεγαλύτερη από ότι στον γενικό πληθυσμό. Υπέρταση παρουσιάζεται σε 20-50% των ασθενών , είναι σχετικά ήπια και απαντά στη θεραπεία. Μεγαλοκαρδία παρατηρείται στο σύνολο σχεδόν των μεγαλακρικών ενώ σε σημαντικό ποσοστό παρατηρείται ασύμμετρη υπερτροφία του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, χωρίς όμως να επηρεάζεται σημαντικά η καρδιακή λειτουργία. Ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν ειδική μεγαλακρική μυοκαρδιοπάθεια η οποία εκδηλώνεται με μεγαλοκαρδία, διαταραχές του ρυθμού και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια που κατά κανόνα είναι ανθεκτική στη θεραπεία.
Παθολογική ανοχή υδατανθράκων παρατηρείται στους μισούς ασθενείς αλλά σακχαρώδης διαβήτης μονάχα στο 10% και η ρύθμιση του συνήθως δεν χρειάζεται ινσουλίνη.
Σημαντικό ποσοστό παρουσιάζει αυξημένες τιμές φωσφόρου και ασβεστίου στο αίμα.
Σε περιπτώσεις που υπάρχει αύξηση του μεγέθους του αδενώματος, αυτό συμπιέζει τα οπτικά νεύρα , το χίασμα ή τις οπτικές οδούς, ανάλογα με τη θέση ,τόσο του όγκου όσο και του χιάσματος και προκαλεί σκοτώματα, ημιανοψία έως και τύφλωση. Σπανιότερες επεκτάσεις του όγκου προκαλούν παραλύσεις των εγκεφαλικών νεύρων. Πολλοί ασθενείς παραπονούνται για κεφαλαλγία, η οποία δεν έχει ειδικούς χαρακτήρες. Σπάνια εκδήλωση είναι η ναρκοληψία και οφείλεται σε πίεση κέντρων του υποθαλάμου.
Όταν το αδένωμα είναι μεγάλο και πιέζει ή έχει καταστρέψει το υγιές παρέγχυμα της υπόφυσης, παρατηρείται ανεπαρκής έκκριση κυρίως των γοναδοτροφινών. Περίπου 40% των γυναικών παρουσιάζουν διαταραχές περιόδου ή αμηνόρροια, ενώ οι άνδρες αντίστοιχα εμφανίζουν ελάττωση της σεξουαλικής επιθυμίας και ανικανότητα.
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Η μέτρηση της GH στον ορό έχει περιορισμένη διαγνωστική αξία για το λόγο ότι η έκκριση της δεν παραμένει σταθερή στη διάρκεια της ημέρας αλλά ακολουθεί εκκριτικές αιχμές και επιπλέον μπορεί να βρεθεί αυξημένη και σε άλλες καταστάσεις όπως ο αρρύθμιστος σακχαρώδης διαβήτης, η νεφρική ανεπάρκεια, ο υποσιτισμός και σε άτομα που βρίσκονται σε έντονο stress. Πιο αξιόπιστος δείκτης είναι η μέτρηση του IGF1( αυξητικός παράγοντας που παράγεται με τη δράση της GH ).
Σε περιπτώσεις που υπάρχει αμφιβολία ως προς την διάγνωση , υπάρχουν δυναμικές δοκιμασίες όπως η μέτρηση της GH μετά από χορήγηση 75γρ. γλυκόζης.
Τέλος, η αξονική και στη συνέχεια η μαγνητική τομογραφία υπόφυσης θα δώσουν σημαντικές πληροφορίες για το μέγεθος και τη θέση του αδενώματος.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Αν η μεγαλακρία παραμείνει χωρίς θεραπεία ,πέρα από την σημαντική παραμόρφωση του προσώπου και των άκρων, ο ασθενής όπως έχουμε πει, παρουσιάζει αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Κύριο αίτιο θανάτου είναι οι καρδιοαναπνευστικές και οι νεοπλασματικές παθήσεις, οι θάνατοι δε από καρδιαγγειακές παθήσεις είναι 5 φορές συχνότεροι από το λοιπό πληθυσμό.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της μεγαλακρίας περιλαμβάνει τρεις δυνατότητες: την εγχείρηση, την φαρμακευτική θεραπεία και την ακτινοβολία.
Η διασφηνοειδική αφαίρεση του αδενώματος αποτελεί τη θεραπευτική μέθοδο επιλογής για τη αρχική αντιμετώπιση της μεγαλακρίας ενώ η κρανιοτομή ενδείκνυται σε σπάνιες περιπτώσεις, όταν υπάρχει μεγάλη επέκταση του όγκου. Η επιτυχία της επέμβασης κυμαίνεται σε σχετικά ψηλά ποσοστά ανάλογα το μέγεθος του αδενώματος, τις πιθανές επεκτάσεις του και την εμπειρία του νευροχειρουργού. Σε όγκους μικρού ή μεσαίου μεγέθους ( < 2εκ. ) το ποσοστό αυτό φτάνει το 80%.
Σε περιπτώσεις αδυναμίας χειρουργικής επέμβασης, αποτυχημένης αφαίρεσης του αδενώματος ή υποτροπής της νόσου, συστήνεται η φαρμακευτική θεραπεία. Χρησιμοποιούνται 3 κατηγορίες φαρμάκων: οι αγωνιστές της ντοπαμίνης, τα ανάλογα της σωματοστατίνης (Sandostatin, Somatuline) και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της GH (Somavert), με το βάρος να πέφτει κυρίως στις δύο τελευταίες ομάδες λόγω καλύτερης αποτελεσματικότητας στον έλεγχο της νόσου και σχετικά λιγότερων παρενεργειών.
Η ακτινοθεραπεία ενδείκνυται σε ασθενείς που δεν έχουν καλή ανταπόκριση στη χειρουργική ή φαρμακευτική θεραπεία. Μπορεί να γίνει με διάφορους τρόπους όπως συμβατική εξωτερική ακτινοβόληση μέσω δύο ή τριών πεδίων ,γραμμικό επιταχυντή, ακτίνες γάμα ή δέσμη πρωτονίων. Τα μειονεκτήματα τα οποία καθιστούν την ακτινοθεραπεία μέθοδο τρίτης επιλογής, είναι ο μακρός χρόνος εμφάνισης των αποτελεσμάτων ,που μπορεί να ξεπεράσει τα δύο χρόνια και το μεγάλο ποσοστό υποφυσιακής ανεπάρκειας ( > 60% ) που μπορεί να παρουσιαστεί μετά από 5- 10 χρόνια.
Τα κριτήρια τα οποία θα ορίσουν την επιτυχία ή όχι της θεραπευτικής παρέμβασης είναι :
– Η βελτίωση της κλινικής εικόνας του ασθενή με σαφή μείωση του πάχους των μαλακών μορίων και υποχώρηση της υπεριδρωσίας, της κεφαλαλγίας, των αρθριτικών πόνων, της υπέρτασης και της καρδιακής ανεπάρκειας, των επεισοδίων άπνοιας κατά τον ύπνο και της δυσανεξίας στη γλυκόζη.
– Η μέτρηση του IGF1 στον ορό σε φυσιολογικά επίπεδα για την ηλικία και το φύλο .
– Η μέτρηση της GH σε τιμές < 1μg/L κατά τη δοκιμασία χορήγησης 75γρ γλυκόζη.
Η Μεγαλακρία μπορεί να είναι σπάνια νόσος και να εκδηλώνεται αργά , έχει όμως σοβαρές επιπτώσεις στον ασθενή, όχι μόνο στην ποιότητα της ζωής του αλλά ακόμα και στην ίδια την επιβίωση του. Στο οπλοστάσιο της Ιατρικής υπάρχουν τα μέσα για την αντιμετώπιση της. Καλό είναι λοιπόν, αν παρατηρήσει κανείς αλλαγές στα χαρακτηριστικά του προσώπου του σε σχέση με παλιές φωτογραφίες , αν δεν μπορεί να φορέσει τα δακτυλίδια του , αν έχει αλλάξει νούμερο στα παπούτσια του, να ζητήσει τη γνώμη του ειδικού. Η έγκαιρη διάγνωση οδηγεί συνήθως στην καλύτερη θεραπεία!
