Οστεοπόρωση

Στέφανος Αναστασόπουλος, Ορθοπαιδικός Διευθυντής ορθοπαιδικής κλινικής «ΕΥΡΩΚΛΙΝΙΚΗ ΑΘΗΝΩΝ, [email protected]

Τί είναι η οστεοπόρωση

Νόσος που χαρακτηρίζεται από χαμηλή οστική μάζα και μεταβολές στη μικροαρχιτεκτονική του οστού με αποτέλεσμα την αύξηση της ευθραυστότητας και επομένως του κινδύνου για κάταγμα (Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (WHO), 1993). Κατά τη διάρκεια της τελευταίας εικοσαετίας, η οστεοπόρωση αναγνωρίσθηκε ως μια σοβαρή εξελισσόμενη νόσος που μπορεί όμως να προληφθεί και να θεραπευθεί.

Συχνότητα εμφάνισης και επιδημιολογικά στοιχεία

Η οστεοπόρωση εμφανίζεται συνήθως μετά την ηλικία των 50 ετών, είναι πολύ συχνότερη στις γυναίκες από ότι στους άνδρες και η συχνότητά της αυξάνει με την πρόοδο της ηλικίας. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι:

• Το 65% των γυναικών δεν πιστεύουν ότι βρίσκονται σε κίνδυνο να αναπτύξουν οστεοπόρωση ενώ
• Το 70% των γυναικών που υποφέρουν από οστεοπόρωση δεν γνώριζαν τους παράγοντες κινδύνου πριν από τη διάγνωση
• Τα οστεοπορωτικά κατάγματα είναι πιο συχνά από τα εγκεφαλικά επεισόδια, τα καρδιακά επεισόδια και τον καρκίνο του μαστού
• Τα οστεοπορωτικά κατάγματα της σπονδυλικής στήλης του ισχίου και άλλων σκελετικών θέσεων επηρεάζουν περισσότερο από το 1/3 των ενήλικων γυναικών
• Τα οστεοπορωτικά κατάγματα προκαλούν σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα, επηρεάζουν την ποιότητα ζωής και επιβαρύνουν οικονομικά τα συστήματα υγείας λόγω των δαπανών που συνεπάγονται
• Περίπου 200 εκατομμύρια γυναίκες υποφέρουν από οστεοπόρωση σε ολόκληρο τον κόσμο
• Περίπου το 20% των ασθενών με κάταγμα ισχίου πεθαίνουν σε 1 χρόνο λόγω των επιπλοκών που παρουσιάζονται μετά το κάταγμα.
• Σύμφωνα με το Διεθνές Συμβούλιο Οστεοπόρωσης στην Ευρώπη η οστεοπόρωση εξελίσσεται σιγά-σιγά χωρίς προειδοποιητικά σημεία και συμπτώματα και προκαλεί ένα κάταγμα κάθε 30 δευτερόλεπτα ενώ 1 στους 8 πολίτες της Ευρωπαϊκής Ένωσης άνω των 50 ετών θα υποστεί κάταγμα της σπονδυλικής στήλης
• Περισσότερες από τις μισές γυναίκες πάνω από τα 50 έτη θα υποστούν οστεοπορωτικό κάταγμα

Η έγκαιρη παρέμβαση είναι ζωτική για την αποτελεσματική πρόληψη των σπονδυλικών καταγμάτων και την καταπολέμηση της οστεοπόρωσης.

Σε πρόσφατη Ελληνική Μελέτη (πραγματοποιήθηκε από το Ελληνικό Ίδρυμα Ρευματολογικών Ερευνών) βρέθηκε ότι:

• Το  28.4% των Ελληνίδων 50 ετών και πάνω πάσχει από οστεοπόρωση και
• Το 75% αυτών που πάσχουν από οστεοπόρωση δεν το γνωρίζουν

Οικονομικό κόστος

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, το ετήσιο κόστος ανέρχεται στα 10 δις δολλάρια με προοπτικές το 2025 να ανέλθει στα 60 δις. Στην Ευρωπαϊκή Ένωση το 2000 υπολογίστηκε ότι συνέβησαν 3,79 εκατομμύρια οστεοπορωτικά κατάγματα και ότι το άμεσο κόστος των καταγμάτων αυτών (δαπάνες νοσηλείας, χειρουργικών επεμβάσεων και ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης) ήταν περίπου 32 δισεκατομμύρια Ευρώ.

Επιπλέον 1 στους 4 ασθενείς μετά από οστεοπορωτικό κάταγμα ισχίου θα χρειασθεί μακροχρόνια νοσηλεία στο σπίτι ενώ οι μισοί από αυτούς θα είναι αδύνατον να περπατήσουν χωρίς βοήθεια.

Παθοφυσιολογία

Καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής, συμβαίνουν ταυτόχρονα δύο κυτταρικές λειτουργίες στα πλαίσια της λεγόμενης οστικής ανακατασκευής, η οστική παραγωγή και η οστική απορρόφηση.  Η οστική απορρόφηση γίνεται από τα κύτταρα που λέγονται οστεοκλάστες και η οστική παραγωγή γίνεται από τα κύτταρα που λέγονται οστεοβλάστες.

Μέχρι την ηλικία των 25 ετών η οστική παραγωγή είναι μεγαλύτερη από την οστική απορρόφηση και έτσι η οστική μάζα αυξάνει συνεχώς, και μάλιστα πιο πολύ στους άνδρες από ότι στις γυναίκες, για να φθάσει στην ηλικία αυτή στο μέγιστο επίπεδό της, που είναι γνωστό ως κορυφαία οστική μάζα. Τα επόμενα 20 περίπου χρόνια η οστική παραγωγή είναι ίση με την οστική απορρόφηση τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες και επομένως η οστική μάζα παραμένει σταθερή. Μετά την ηλικία των 45 ετών η οστική απορρόφηση  γίνεται μεγαλύτερη από την οστική παραγωγή και  μάλιστα σε μεγαλύτερο βαθμό στις γυναίκες από ότι στους άνδρες ,λόγω της μειωμένης παραγωγής των οιστρογόνων και τελικά της εγκατάστασης της εμμηνόπαυσης περί την ηλικία περίπου των 50 ετών. Έτσι το αποτέλεσμα είναι μια αναμενόμενη οστική απώλεια. Έτσι, όταν σε ορισμένα άτομα κάτω από την επίδραση παραγόντων κινδύνου δεν αποκτηθεί το μέγιστο ποσό της κορυφαίας οστικής μάζας μέχρι την ηλικία των 25 ετών ή ο ετήσιος ρυθμός της οστικής απώλειας μετά από την ηλικία των 50 ετών είναι μεγαλύτερος από τον αναμενόμενο, τότε το αποτέλεσμα είναι η συνεχής απώλεια οστικής μάζας και τελικά η πρόκληση οστεοπόρωσης.

Ταξινόμηση

Η οστεοπόρωση ταξινομείται σε πρωτοπαθή και σε δευτεροπαθή.

• Στην πρωτοπαθή οστεοπόρωση ανήκουν: α) Η μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση που εμφανίζεται στις γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση ,λόγω του χαμηλού επιπέδου οιστρογόνων και β) Η γεροντική οστεοπόρωση, που εμφανίζεται σε γυναίκες και άντρες μετά την ηλικία των 70 περίπου ετών
• Η Δευτεροπαθής Οστεοπόρωση προκαλείται σε έδαφος άλλων παθήσεων όπως ο διαβήτης, ο υπερπαραθυρεοειδισμός η δρεπανοκυτταρική αναιμία, το πολλαπλούν μυέλωμα, η παρατεταμένη ακινητοποίηση, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο υπογοναδισμός, ο υπερθυρεοειδισμός και το σύνδρομο δυσαπορρόφησης. Επίσης δευτεροπαθής οστεοπόρωση μπορεί να εμφανιστεί εξ’ αιτίας μακροχρόνιας λήψης φαρμάκων όπως είναι η κορτιζόνη, η θυρεοειδική ορμόνη σε δόση μεγαλύτερη από ό,τι χρειάζεται για την αντιμετώπιση του υποθυρεοειδισμού, τα αντιεπιληπτικά φάρμακα, η ηπαρίνη κ.ά.

Παράγοντες κινδύνου

• Πρόωρη εμμηνόπαυση και καθυστερημένη εμμηναρχή. Τα οιστρογόνα παίζουν σημαντικό ρόλο στην οστική μάζα, αυξάνοντας την παραγωγή και αναστέλλοντας την απορρόφηση. Όταν μία γυναίκα παρουσιάσει εμμηνόπαυση πριν από την ηλικία των 45 ετών, ή καθυστερημένη εμμηναρχή αυτό σημαίνει ότι έχει πρόωρα μειωμένη, ή καθυστερημένη αντίστοιχα παραγωγή οιστρογόνων και γι’ αυτό είναι σε κίνδυνο για ανάπτυξη οστεοπόρωσης.  
• Ηλικία πάνω από 50 έτη
• Φύλο
• Καθιστική ζωή. Η σωματική άσκηση προσφέρει μηχανικά ερεθίσματα στους οστεοβλάστες για παραγωγή οστικής μάζας και γι’ αυτό η έλλειψη της αποτελεί παράγοντα κινδύνου για οστεοπόρωση.
• Κάπνισμα συμβάλλει στην πρόκληση πρώιμης εμμηνόπαυσης και δρα τοξικά στις οστεοβλάστες, μειώνοντας έτσι την οστική μάζα.
• Κληρονομικότητα (οικογενειακό ιστορικό ή ιστορικό κατάγματος)
• Αλκοόλ σε μεγάλες ποσότητες αναστέλλει την οστική παραγωγή
• Μειωμένη πρόσληψη ασβεστίου και Ανεπάρκεια βιταμίνης D στοιχεία απαραίτητα για τη διατήρηση της οστικής μάζας
• Χρόνια λήψη φαρμάκων (κορτιζόνη, θυροξίνη) Ειδικά η πρεδνιζολόνη αν ληφθεί σε δόση ίση ή μεγαλύτερη από 7,5 mg ημερησίως και για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από 3 μήνες μπορεί να προκαλέσει οστεοπόρωση.
• Ιστορικό προηγούμενου κατάγματος ευθραυστότητας
• Χαμηλό σωματικό βάρος
• Υψηλή κατανάλωση καφεΐνης και τσαγιού, επειδή προκαλούν ασβεστιουρία.
• Φυλή (σπάνια στους Αφρικανούς και στους Αμερικανούς μαύρης φυλής)
• Νευρογενής ανορεξία
• Δυσαπορρόφηση-φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου
• Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός
• Αμηνόρροια
• Παρατεταμένη ακινητοποίηση
• Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

Κλινικές εκδηλώσεις

Η Οστεοπόρωση εξελίσσεται προοδευτικά για μακρό χρονικό διάστημα χωρίς κλινικές εκδηλώσεις γι αυτό έχει χαρακτηρισθεί ως « ο ύπουλος κλέφτης».Αυτό σημαίνει ότι περνάνε αρκετά χρόνια, κατά τη διάρκεια των οποίων η οστεοπόρωση συνεχώς χειροτερεύει από πλευράς απώλειας οστικής μάζας και διαταραχής της μικροαρχιτεκτονικής δομής των οστών, μέχρι να εμφανιστεί το πρώτο της σύμπτωμα, που είναι το κάταγμα. Η οστεοπόρωση είναι νόσος όλων των οστών και γι’ αυτό κατάγματα μπορεί να συμβούν σε διάφορες θέσεις του σκελετού, αλλά συνήθως συμβαίνουν στους σπονδύλους 40%, στον αυχένα του μηριαίου οστού 20% και στο αντιβράχιο 20%. Τα κατάγματα του αυχένα του μηριαίου οστού και του αντιβραχίου συμβαίνουν πάντοτε μετά από κάκωση, όπως π.χ. πτώση. Αντίθετα, τα σπονδυλικά κατάγματα συμβαίνουν συχνά χωρίς να προηγηθεί τραυματισμός και προκαλούν διάχυτους, ήπιας έντασης πόνους στην πλάτη, ή στην οσφυϊκή χώρα και σε προχωρημένα στάδια παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης (κύφωση) και απώλεια ύψους. Αξίζει να σημειωθεί ότι το 20-30% των κρεβατιών στις ορθοπαιδικές κλινικές καταλαμβάνεται από ηλικιωμένα άτομα με κάταγμα διατροχαντήριο ή αυχένα μηριαίου, γεγονός το οποίο προσδιορίζει την έκταση των οικονομικών και κοινωνικών επιπτώσεων από την οστεοπόρωση.

Διάγνωση

Η διάγνωση στηρίζεται στο ιστορικό, στην κλινική εξέταση και στη μέτρηση της οστικής πυκνότητας η οποία γίνεται με την “Οστεοπυκνομετρία με διπλή Φωτονιακή Απορροφησιομέτρηση” (DEXA). Η μέτρηση της οστικής πυκνότητας γίνεται στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης πριν από την ηλικία των 60 ετών ή στο άνω άκρο του μηριαίου οστού στην ηλικία των 60 ετών και πάνω. Αξίζει να σημειωθεί ότι τα αποτελέσματα αυτής της εξέτασης πρέπει να συνεκτιμώνται και με άλλα δεδομένα γιατί μερικές φορές οδηγούν σε λανθασμένα συμπεράσματα και ότι δεν υπάρχει ασφαλές «κατώφλι» κινδύνου κατάγματος.

Η εξέταση επαναλαμβάνεται κατά την κρίση του ιατρού , ανάλογα με τα αποτελέσματα των προηγουμένων.

Mέτρηση της οστικής πυκνότητας θα πρέπει να γίνεται:

• Σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ηλικίας μικρότερης των 65 ετών που έχουν  επιπλέον της εμμηνόπαυσης έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση.
• Σε όλες τις γυναίκες ηλικίας 65 ετών και πάνω ανεξαρτήτως παραγόντων κινδύνου.
• Σε όλες τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που έχουν υποστεί κάποιο κάταγμα (για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση και να προσδιοριστεί η βαρύτητα της νόσου).
• Σε γυναίκες και άνδρες που παίρνουν ή προβλέπεται να πάρουν κορτιζόνη για μεγάλο χρονικό διάστημα (ημερήσια δόση ίση ή μεγαλύτερη από 7,5 mg πρεδνιζολόνης για 3 μήνες ή περισσότερο).
• Σε γυναίκες και άνδρες με ακτινολογική παραμόρφωση σπονδύλων.
• Σε γυναίκες και άνδρες που έχουν υποστεί κάταγμα μετά από ελαφρό τραύμα.
• Σε γυναίκες και άνδρες που βρίσκονται σε θεραπεία για οστεοπόρωση προκειμένου να γίνεται περιοδικά αξιολόγηση του αποτελέσματος της εφαρμοζόμενης θεραπευτικής αγωγής.

Αρχές πρόληψης της οστεοπόρωσης

Πρωτογενής πρόληψη

Επικεντρώνεται σε δύο στόχους:

1. στην επίτευξη υψηλής κορυφαίας μάζας(επαρκής διατροφή και άσκηση) και
2. στη διόρθωση σκελετικών παραμορφώσεων (σκολίωση, κύφωση, ραιβό ισχίο)

Δευτερογενής πρόληψη (εμμηνόπαυση)

• Εκτίμηση χαμηλής κορυφαίας οστικής πυκνότητας
• Τροποποίηση παραγόντων κινδύνου, που επιδέχονται τροποποίησης
• Μέτρηση οστικής πυκνότητας
• Η πρόληψη του πρώτου σπονδυλικού κατάγματος είναι εξαιρετικά σημαντική…
• Θεραπεία υποκατάστασης σε γυναίκες με πρόωρη εμμηνόπαυση.
• Αύξηση πρόσληψης γαλακτοκομικών προϊόντων και χορήγηση ασβεστίου από το στόμα (ημερήσια πρόσληψη 1500mg)
• Έκθεση στον ήλιο ή χορήγηση βιταμίνης D (400 IU ημερησίως)
• Διακοπή καπνίσματος και οινοπνεύματος
• Αύξηση κινητικής δραστηριότητος
• Διόρθωση παθήσεων που προδιαθέτουν σε οστεοπόρωση (πχ υπερθυρεοειδισμός)
• Αγωγή  όταν λαμβάνεται κορτιζόνη  για μεγάλα διαστήματα

Η πρόληψη του πρώτου σπονδυλικού κατάγματος είναι πολύ σημαντική

ΦΥΛΟ	ΗΛΙΚΙΑ	ΠΟΣΟΤΙΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ
Κορίτσια	6-11 ετών 12-15 ετών 16-18 ετών	900 mgr 1000 mgr 800 mgr
Γυναίκες	19-50 50-άνω κατά την κύηση θηλασμός	800 mgr 1000 mgr 1100 mgr 1200 mgr
Άνδρες	19-65 ετών 65-άνω	800 mgr 1000 mgr

Περιεκτικότητα σε ασβέστιο διαφόρων προϊόντων

ΓΑΛΑΚΤΟΚΟΜΙΚΑ ΠΡΟΪΟΝΤΑ

• Γάλα πλήρες 1 φλιτζάνι  298 mg
• Γάλα αποβουτυρωμένο 1 φλιτζάνι 300 mg
• Γιαούρτι χαμηλά λιπαρά 1 φλιτζάνι  300 mg
• Γραβιέρα 30 gr 304 mg
• Φέτα 30 gr 140 mg

ΑΛΛΑ ΤΡΟΦΙΜΑ

• Πατάτες 100 gr  6 mg
• Ραδίκια  1 φλιτζάνι  374 mg
• Μπάμιες 1 φλιτζάνι  147 mg
• Σαρδέλες 100 gr  354 mg
• Αμύγδαλα   1 φλιτζάνι    332 mg
• Καρύδια      1 φλιτζάνι    100 mg
• Φουντούκια 1 φλιτζάνι    280 mg

Περιεκτικότητα σε Bιταμίνη  D διαφόρων προϊόντων

(Ανάγκες σε ημερήσια πρόσληψη 500-800 Ι.υ)

• Σκουμπρί φρέσκο 100 gr  700 Ιυ
• Σολομός καπνιστός 100 gr  900 Ιυ
• Ρέγγα καπνιστή 100 gr  1100 Ιυ
• Αυγό 1 τεμ.  30 Ιυ
• Μαργαρίνη 100 gr  10-200 Ιυ
• Μουρουνόλαδο 100gr  8500 Ιυ

Τριτογενής πρόληψη

• Αποφυγή πτώσεων
• Υποβοήθηση της εντερικής απορρόφησης του ασβεστίου
• Αναλγητική αγωγή
• Βελτίωση της κινητικής δραστηριότητας

Θεραπεία της οστεοπόρωσης

Η φαρμακευτική αγωγή δεν μπορεί να πετύχει πλήρη αναπλήρωση της οστικής μάζας, που έχει ήδη χαθεί, ούτε να αποκαταστήσει τη διαταραγμένη μικροαρχιτεκτονική δομή των οστών και φυσικά δεν μπορεί να αναιρέσει τις σοβαρές συνέπειες των οστεοπορωτικών καταγμάτων, που έχουν ήδη συμβεί. Γι αυτούς τους λόγους αποκτά ιδιαίτερη αξία η έγκαιρη πρόληψη.

Σήμερα υπάρχουν θεραπευτικές προσεγγίσεις που αποσκοπούν στην αναστολή περαιτέρω οστικής απώλειας, στην σημαντική αύξηση της οστικής μάζας και επομένως στη σημαντική μείωση του κινδύνου καταγμάτων.

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται γα τη θεραπευτική αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης αναστέλλουν την οστική απορρόφηση ή αυξάνουν την οστική παραγωγή και είναι τα παρακάτω:

• Διφωσφονικά
• Στρόντιο
• Εκλεκτικοί τροποποιητές των υποδοχέων των οιστρογόνων
• Τεριπαρατίδη
• Παραθορμόνη
• Δενοσουμάμπη
• Ασβέστιο
• Βιταμίνη D

Είναι προφανές ότι ο θεράπων ιατρός καθορίζει και εξατομικεύει το θεραπευτικό σχήμα βασιζόμενος στα κλινικά δεδομένα και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς.