Πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών

Eλένη Κούστα- Ενδοκρινολόγος- Διδάκτωρ Παν/ου Αθηνών, [email protected]

Περίπου 12-14% των ζευγαριών στις ανεπτυγμένες χώρες αναζητούν ιατρική βοήθεια λόγω υπογονιμότητας. Μια σημαντική αιτία της γυναικείας υπογονιμότητας είναι οι διαταραχές της ωοθυλακιορρηξίας, δηλαδή μη τακτική απελευθέρωση του ωαρίου κάθε μήνα. Οι διαταραχές της ωοθυλακιορρηξίας συχνά εκδηλώνονται σαν ανωμαλία στην έμμηνο ρύση ή σαν αμηνόρροια. Από τις γυναίκες με υπογονιμότητα λόγω διαταραχών της ωοθυλακιορρηξίας, περίπου 75-83% έχουν σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.

Είναι πολύ σημαντικό να διευκρινιστεί η αιτία που προκαλεί την ανωοθυλακιορρηξία πριν αρχίσει οποιουδήποτε θεραπεία. Για την διάγνωση συνήθως αρκεί ένα λεπτομερές ιστορικό και ένας μικρός αριθμός κατάλληλα επιλεγμένων ορμονικών εξετάσεων. Στις βασικές εξετάσεις για την διερεύνηση των αιτιών που προκαλούν ανωοθυλακιορρηξία περιλαμβάνονται η μέτρηση των γοναδοτροφινών (FSH, LH), της προλακτίνης, ο έλεγχος της θυρεοειδικής λειτουργίας και προσδιορισμός των επιπέδων των οιστρογόνων. Στις γυναίκες που υποψιαζόμαστε σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, μετράμε επιπλέον την τεστοστερόνη και κάνουμε υπερηχογράφημα μήτρας και ωοθηκών για να προσδοριστεί η μορφολογία των ωοθηκών. Μπορεί να χρειαστεί υπερηχογραφική παρακολούθηση του κύκλου και μέτρηση της προγεστερόνης.

Περίπου 28-60% των γυναικών με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών έχουν διαταραχές εμμήνου ρύσεως και ανωοθυλακιορρηξία. Η ανωοθυλακιορρηξία είναι η κύρια αιτία υπογονιμότητας στις γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. Ο στόχος της πρόκλησης της ωοθυλακιορρηξίας είναι η κατά το δυνατόν αποκατάσταση του κύκλου και της γονιμότητας με τρόπους που να πλησιάζουν το φυσιολογικό. Για την αποκατάσταση της ωοθυλακιορρηξίας στις γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών η αρχική αντιμετώπιση είναι η αλλαγή του τρόπου ζωής, ειδικότερα απώλεια βάρους και άσκηση. Η απώλεια βάρους και μόνον μπορεί να αποκαταστήσει την ωοθυλακιορρηξία χωρίς να χρειαστεί φαρμακευτική θεραπεία. Οι υπέρβαρες γυναίκες (BMI>27Kg/m2) έχουν μικρότερη πιθανότητα να ανταποκριθούν στη θεραπεία (δηλ. να έχουν ωοθυλακιορρηξία) και να συλλάβουν και μεγαλύτερη πιθανότητα αποβολών. Η απώλεια βάρους αποτελεί λοιπόν σημαντικό θεραπευτικό στόχο σε μια παχύσαρκη γυναίκα με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών πριν αρχίσει η πρόκληση της ωοθυλακιορρηξίας.

Αν μια γυναίκα δεν κατορθώσει να χάσει βάρος ή αν δεν αποκατασταθεί η ωοθυλακιορρηξία παρά την απώλεια βάρους, τότε προχωράμε σε φαρμακευτική αγωγή. Η θεραπεία 1ης επιλογής για τις γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και ανωοθυλακιορρηξία είναι η κιτρική κλομιφένη. Αν οι γυναίκες δεν ανταποκριθούν στη κλομιφένη (δηλ. αν δεν γίνει ωοθυλακιορρηξία), τότε μπορούν να χορηγηθούν άλλα σκευάσματα όπως η μετφορμίνη, ο συνδυασμός κλομιφένης με μετφορμίνη, οι γοναδοτροφίνες (ενέσιμα σκευάσματα). Επίσης έχουν χρησιμοποιηθεί οι αναστολείς της αρωματάσης με επιτυχία, αλλά η χορήγησή τους δεν έχει εγκριθεί ακόμη. Οι παράγοντες που επηρεάζουν αρνητικά την έκβαση της θεραπείας είναι το σωματικό βάρος, η ηλικία και η συνύπαρξη άλλων παραγόντων που επηρεάζουν την υπογονιμότητα.

Παρόλο που η χορήγηση της κλομιφένης είναι απλή, χρειάζεται προσεκτική (αλλά όχι αναγκαστικά συχνή) παρακολούθηση. Η κιτρική κλομιφένη χορηγείται για 5 μέρες σε κάθε κύκλο (50mg ημερησίως από την 2η-5η μέρα του κύκλου). Αν δεν υπάρχει κύκλος μπορεί να προκληθεί η έμμηνος ρύσις με την χορήγηση της προγεστερόνης. Στα περισσότερα κέντρα γίνεται υπερηχογραφική παρακολούθηση κατά την διάρκεια του 1ου κύκλου της θεραπείας. Με το υπερηχογράφημα μπορεί να προσδιοριστεί με ακρίβεια η μέρα της ωοθυλακιορρηξίας και συνεπώς οι γόνιμες μέρες, καθώς και η μέρα που θα μετρηθεί η προγεστερόνη. Επιπλέον, με το υπερηχογράφημα μπορούμε να παρακολουθήσουμε την ανάπτυξη των ωοθυλακίων, και αν αναπτυχθούν περισσότερα από ένα ωοθυλάκια ή αν δεν υπάρξει ανταπόκριση στη θεραπεία, μπορεί να γίνει ρύθμιση της δόσης στον επόμενο κύκλο. Οι παρενέργειες από  την θεραπεία με την κλομιφένη, είναι σπάνιες και ήπιες. Μπορεί να υπάρξει κεφαλαλγία, εξάψεις για λίγες μέρες ή να δημιουργηθούν κύστεις στις ωοθήκες, που όμως υποχωρούν χωρίς θεραπεία. Μπορεί σε 8-13% των γυναικών να συμβεί δίδυμη κύηση.  Αν μια γυναίκα δεν ανταποκριθεί στα 50mg της κλομιφένης, μπορούμε να αυξήσουμε την δόση έως τα 100 ή 150 mg. Από τις γυναίκες που παίρνουν κλομιφένη, περίπου 60-85% απαντούν στην θεραπεία (δηλαδή κάνουν ωοθυλακιορρηξία) και 30-40% μένουν έγκυες. Το ποσοστό αποβολών αναφέρεται από 13-25%. Η χορήγηση της κλομιφένης δεν έχει νόημα να συνεχιστεί πάνω από 6 μήνες και συνίσταται να αποφεύγεται η χορήγηση της κλομιφένης περισσότερο από 12 μήνες.

Η μετφορμίνη είναι ένα φάρμακο που χρησιμοποιείται για τον σακχαρώδη διαβήτη και όταν χορηγείται στις γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών μπορεί να βελτιώσει τις μεταβολικές διαταραχές και να προκαλέσει ωοθυλακιορρηξία. Έχει σημαντικά πλεονεκτήματα, πέραν του ότι  βελτιώνει τις μεταβολικές διαταραχές, δεν επιδρά στο ενδομήτριο και στην τραχηλική βλέννη (όπως μπορεί να συμβεί με την κλομιφένη), δεν προκαλεί πολλαπλή κύηση, μπορεί να συνταγογραφηθεί από γενικούς γιατρούς και δεν χρειάζεται τακτική παρακολούθηση. Έχει το μειονέκτημα ότι μπορεί να προκαλέσει γαστρεντερικές διαταραχές. Ο ρόλος της μετφορμίνης στην πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας σε γυναίκες σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών δεν έχει τεκμηριωθεί και στις έως τώρα μελέτες αναφέρονται αντιφατικά αποτελέσματα. Όμως είναι ένα καλό φάρμακο, εύκολο να χορηγηθεί, με ικανοποιητικά αποτελέσματα για την πλειοψηφία των γυναικών και αρκετοί γιατροί το χορηγούν ως πρώτη επιλογή, παρόλο που δεν έχει αποδειχθεί έως τώρα ότι πλεονεκτεί της κλομιφένης.

Η κλασσική αντιμετώπιση για τις γυναίκες που δεν ανταποκρίνονται στην θεραπεία με κλομιφένη (δεν προκλήθηκε ωοθυλακιορρηξία) ή  δεν συλλαμβάνουν μετά από 6 μήνες θεραπείας με κλομιφένη είναι  η χορήγηση ενέσιμων σκευασμάτων (γοναδοτροφινών). Η θεραπεία αυτή χρειάζεται συχνή υπερηχογραφική  παρακολούθηση από έμπειρο ιατρό για την ρύθμιση της δόσης και την αποφυγή επιπλοκών. Τα προβλήματα της μεθόδου είναι η ανάπτυξη πολλών ωοθυλακίων κατά τη θεραπεία, το μεγάλο ποσοστό πολλαπλών κυήσεων και το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Υπάρχουν διάφορα πρωτόκολλα χορήγησης. H μέθοδος με τη χαμηλή δόση γοναδοτροφινών (the low-dose “step-up” protocol) έχει δώσει ιδιαίτερα ικανοποιητικά αποτελέσματα: ποσοστό κυήσεων περίπου 50% και μικρό ποσοστό αποβολών και επιπλοκών.

Παλαιότερα, όταν δεν υπήρχε δυνατότητα φαρμακευτικής αγωγής η μόνη μέθοδος που υπήρχε ήταν η χειρουργική (σφηνοειδής εκτομή των ωοθηκών). Σήμερα η μέθοδος αυτή έχει εξελιχθεί σε λαπαροσκοπική ηλεκτροκαυτηρίαση της κάψας με διάνοιξη οπών με χρήση Laser και χρησιμοποιείται σε γυναίκες που δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική θεραπεία.

Η θεραπεία για την πρόκληση της ωοθυλακιορρηξίας πρέπει να εξατομικεύεται. Πριν την θεραπεία πρέπει να γίνεται λεπτομερής ενημέρωση των ασθενών για την αποτελεσματικότητα και τις παρενέργειες της κάθε θεραπείας. Ορισμένες γυναίκες αποφασίζουν να διακόψουν την θεραπεία και πρέπει να ληφθεί υπόψιν ότι η διαδικασία μπορεί να είναι στρεσογόνος για τα ζευγάρια. Η αλλαγή του τρόπου ζωής, όπως η απώλεια βάρους και η σωματική άσκηση, θα πρέπει να προηγείται της πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας. Η  κλομιφένη παραμένει η φαρμακευτική θεραπεία 1ης επιλογής για την πρόκληση της ωοθυλακιορρηξίας σε γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες.  Η χορήγηση της μετφορμίνης παραμένει υπό μελέτη.  Σε ορισμένες περιπτώσεις αποφασίζεται απόκλιση από τις 1ης και 2ης  επιλογής θεραπείες.

Βιβλιογραφία

  • Franks S. Induction of ovulation. In Infertility, ed. A.A. Templeton and J.O.Drife, London: Springer Verlag. 1992 pp.237-252.
  • Kousta E, White DM, Franks S. Modern use of clomiphene citrate in induction of ovulation. Hum Reprod Update. 1997; 3: 359-365.
  • Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2008; 23: 462-77.
  • Abu Hashim H. Twenty years of ovulation induction with metformin for PCOS; what is the best available evidence? Reprod Biomed Online. 2016; 32: 44-53.
  • Balen AH, Morley LC, Misso M, Franks S, Legro RS, Wijeyaratne CN, Stener-Victorin E, Fauser BC, Norman RJ, Teede H. The management of anovulatory infertility in women with polycystic ovary syndrome: an analysis of the evidence to support the development of global WHO guidance. Hum Reprod Update. 2016 Aug 10.