Ρύθμιση της ινσουλίνης με βάση τον αυτοέλεγχο

Σπύρος Καρράς :Ενδοκρινολόγος- Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ Ακαδημαικός υπότροφος-Α Παθολογική Κλινική Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ Θεσσαλονίκης-Τμήμα Ενδοκρινολογίας, Διαβήτη και Μεταβολισμού, [email protected]

Πρωτεύοντα ρόλο στη θεραπεία όλων των τύπων σακχαρώδη διαβήτη διαδραματίζει η χορήγηση ινσουλίνης. Η ρύθμιση της θεραπείας με ινσουλίνη ορίζεται από τις τιμές γλυκόζης που προκύπτουν από τον ημερήσιο αυτοέλεγχο του ασθενούς ,καθώς και από τις τακτικές εργαστηριακές εξετάσεις ,στις οποίες θα πρέπει να υποβάλλεται ο ασθενής που πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη. Η ρύθμιση ως ποσοτική μεταβλητή, ορίζεται διεθνώς από τις επιστημονικές εταιρίες (American Diabetes Association) ,ως βέλτιστη ,με συγκεκριμένες τιμές γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) <7% και τιμές πρωινής γλυκόζης και μεταγευματικά (<130 mg/dl και <180 mg/dl ,αντίστοιχα).Η HbA1c ενσωματώνει τις τιμές γλυκόζης νηστείας και μεταγευματικά, δίνοντας μια αδρή εκτίμηση της ημερήσιας γλυκαιμικής διακύμανσης στη διάρκεια της ημέρας.

Παρόλα αυτά, συχνά ασθενείς με ικανοποιητική τιμή HbA1c ,εμφανίζουν σημαντικές διακυμάνσεις των ημερήσιων συγκεντρώσεων γλυκόζης. Η μεγάλη διακύμανση της γλυκόζης, έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης μικρο- και μακροαγγειακών επιπλοκών σε σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2. Επιπρόσθετα, η HbA1c δεν αναδεικνύει υπογλυκαιμικά επεισόδια τα οποία σε μακροχρόνια νόσο, δεν γίνονται αντιληπτά από τους ασθενείς ,λόγω εγκατεστημένης αυτόνομης διαβητικής νευροπάθειας. Καθίσταται αντιληπτό ότι η θεωρία της γλυκαιμικής μεταβλητότητας υποστηρίζει ότι η ημερήσια γλυκαιμική αστάθεια είναι δυνητικά πιο επικίνδυνη από την σταθερή υπεργλυκαιμία.

Με βάση τα ανωτέρω, η τιτλοποίηση της ινσουλινοθεραπείας με βάση τον αυτοέλεγχο ορίζεται σαφώς από τους διεθνείς επιστημονικούς οργανισμούς και τροποποιείται με βάση τις τιμές του αυτοελέγχου ,αλλά και τα δυνητικά επεισόδια υπογλυκαιμίας ,που προκύπτουν από την τιτλοποίηση της ινσουλίνης.

Ο διαβητολόγος στην καθημερινή πρακτική, είναι αναγκαίο να αναγνωρίζει τις σημαντικές γλυκαιμικές διακυμάνσεις καταγράφοντας τη διάμεσο τιμή των τιμών του αυτοελέγχου και αναγνωρίζοντας τις διαφορές στις τιμές γλυκόζης στην ίδια χρονική στιγμή.Αυτοί είναι ενδεχομένως αδροί ,αλλά πρακτικοί δείκτες που αναγνωρίζουν πιθανή αυξημένη διακύμανση και αντίστοιχα ρυθμίζουν τη δοσολογία της ινσουλίνης (μακράς δράσης και γευματικής).Επιπρόσθετα ,σημαντική είναι η αναγνώριση παραγόντων που αυξάνουν την πιθανότητα σημαντικής διακύμανσης, όπως η μη τακτική λήψη γευμάτων, η παράλειψη τους ,η έντονη άσκηση κ.α.

Η εκτίμηση των μεταγευματικών αιχμών με στόχο την ορθή τιτλοποίηση της γευματικής ινσουλίνης ,είναι επίσης σημαντικός παράγοντας για τη ορθολογική ρύθμιση της ινσουλίνης. Αυτό συμπεριλαμβάνει ,την αναγνώριση της παθοφυσιολογία της νόσου στον συγκεκριμένο ασθενή (έλλειψη ενδογενούς ινσουλίνης ή αντίσταση στη δράση της),καθώς και την εκπαίδευση (ή επανεκπαίδευση του) στον υπολογισμό λήψης υδατανθράκων και ποσότητας των γευμάτων.

Η εισαγωγή πρόσφατα στην κλινική πρακτική της δυνατότητας καταγραφής πολλαπλών τιμών γλυκόζης από τους ασθενείς, με τη χρήση υποδόριου αισθητήρα (τεχνική flash) ,προσδίδει νέα δυναμική στον ποιοτικό αυτοέλεγχο ,με την καταγραφή γλυκαιμικών τάσεων ,παρά μεμονωμένων τιμών.

Συμπερασματικά, καθίσταται αντιληπτό ότι ο ημερήσιος αυτοέλεγχος ορίζει την ποιότητα της ινσουλινοθεραπείας, όπως αυτή ορίζεται με βάση τους διεθνώς προτεινόμενους θεραπευτικούς αλγόριθμους. Η μοντέρνα θεώρηση της ποιοτικοποίησης της γλυκαιμικής αξιολόγησης συμπεριλαμβάνει την καταγραφή της ημερήσιας διακύμανσης και των υπογλυκαιμικών επεισοδίων, καθώς και των διατροφικών συνηθειών του διαβητικού ασθενούς.