Θανάσης Δρίτσας ΜD, FESC
Kαρδιολόγος, Συνθέτης
Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο
Μουσική και ιατρική
Ορισμοί και ιστορική ανασκόπηση
Η θεραπευτική δράση της μουσικής έχει τις ρίζες της στην αρχαία ελληνική παράδοση αλλά και σε παραδόσεις αλλών μεγάλων λαών της ευρύτερης ανατολής. Πρώτοι οι Πυθαγόρειοι εξέτασαν την σχέση μουσικών ήχων και αριθμών και διαπίστωσαν οτι οι αριθμοί που διέπουν την αρμονία ενός διατεταγμένου υλικού κόσμου παίζουν τον ίδιο ρόλο και στην τέχνη της μουσικής. Είναι ενδιαφέρον οτι οι ίδιοι μαθηματικοί λόγοι που διέπουν τα βασικά (πυθαγόρεια) μουσικά διαστήματα, τα οποία προέρχονται απο την αρμονική διαίρεση του μονοχόρδου (1:2-διάστημα ογδόης, 2:3-διάστημα πέμπτης, 3:4-διάστημα τετάρτης), διέπουν και τις σωματομετρικές αναλογίες του ανθρώπινου σώματος αλλά και άλλων φυσικών κατασκευών όπως πχ ο κοχλίας, τα φύλλα των δένδρων, τα φτερά της πεταλούδας και πλείστες άλλες φυσικές δομές. Υπάρχουν μαρτυρίες ότι η σχολή των Πυθαγορείων χρησιμοποιούσε μουσικούς ήχους για θεραπεία ασθενών με βάση την άποψη οτι η αρμονία της μουσικής μπορεί να αποκαταστήσει την διαταραγμένη ψυχοσωματική ισορροπία του ασθενούς. Η ιδιότητα της μουσικής να θεραπεύει τονίζεται επίσης απο τον Πλάτωνα σε πολλά έργα του (Τίμαιος, Πολιτεία, Νόμοι), μάλιστα ο Πλάτων θα μπορούσε να χαρακτηρισθεί ο πρώτος επίσημος «συνταγογράφος» μουσικής στην αρχαιότητα αφού προτείνει ως κατεξοχήν θεραπευτικό μουσικό τρόπο τον Δώρειο τρόπο (μία αρχαία μουσική κλίμακα που οι μουσικολόγοι σήμερα πιστεύουν οτι αντιστοιχει περίπου στον πρώτο ήχο της βυζαντινής μουσικής). Οι μύθοι λοιπόν και οι δοξασίες γύρω απο τις θεραπευτικές ιδιότητες της μουσικής εμφανίζονται πρίν απο χιλιάδες χρόνια και παρουσιάζουν κοινά στοιχεία σε όλους τους αρχαίους πολιτισμούς. Μέχρι και τις αρχές του 20ου αιώνα οι επιστήμονες δεν είχαν συστηματικά παρατηρήσει και μελετήσει τις επιδράσεις της μουσικής σε παραμέτρους της λειτουργίας του ανθρώπινου σώματος. Ομως στις αρχές της δεκαετίας του ’50 στις ΗΠΑ δημιουργείται μια σύνθετη επιστημονική ομάδα (American Music Therapy Association-ΑΜΤΑ) η οποία θα αποτελέσει και τον πρώτο επίσημο πυρήνα κλινικής εφαρμογής και έρευνας της μουσικοθεραπείας. Θα πρέπει εδώ να αναφέρει κανείς οτι η δημιουργία του ΑΜΤΑ βασίσθηκε σε μία απλή κλινική παρατήρηση που έδειχνε οτι, σε νοσοκομεία των ΗΠΑ στα οποία νοσηλεύονταν τραυματίες βετεράνοι του Β΄ Παγκοσμίου Πολέμου, η ανάρρωση ασθενών σε θαλάμους που υπήρχε ζωντανή μουσική ήταν ταχύτερη σε σχέση με θαλάμους χωρίς μουσική. Η μουσικοθεραπεία είτε με την μορφή της ενεργού μουσικοθεραπείας (active music therapy) είτε με την απλούστερη μορφή της ακρόασης μουσικής (receptive music therapy and/or music medicine) απαιτεί ειδική και μακροχρόνια εκπαίδευση .
Αρχικά στράφηκαν στην μουσικοθεραπεία επιστήμονες απο τον μη-ιατρικό χώρο όπως ψυχολόγοι, μουσικοπαιδαγωγοί, μουσικοί και νοσηλευτές που διέθεταν απαραίτητα προχωρημένες γνώσεις μουσικής και είχαν ως κύριο αντικείμενο παιδιά η ενήλικες με ειδικές ανάγκες. Ομως την τελευταία δεκαετία με την πρόοδο της απεικονιστικής τεχνολογίας (fMRI, PET scan) έχει γίνει δυνατή η εξονυχιστική μελέτη των επιδράσεων της μουσικής στον ανθρώπινο εγκέφαλο. Τα συμπεράσματα της έρευνας αυτής έχουν κινητοποιήσει αισθητά πολλούς κλινικούς γιατρούς σε διάφορες ειδικότητες, πού χρησιμοποιούν τη μουσική ως φάρμακο για την αντιμετώπιση του πόνου, του stress, της κατάθλιψης, αλλά και σαν μέσο ενίσχυσης του ανοσοβιολογικού συστήματος σε πολλές κατηγορίες ασθενών
Στόχοι και εφαρμογές μουσικοθεραπείας στην ιατρική
- Αντιμετώπιση πόνου
- Αντιμετώπιση ψυχοσωματικού stress
- Τοκετός
- Μονάδες νεογνών & προώρων βρεφών
- Μετεγχειριτική ανάρρωση
- Ανακουφιστική θεραπεία καρκινοπαθών
- Μονάδες εντατικής θεραπείας καρδιοπαθών
- Αντιμετώπιση καταθλιπτικών ασθενών
- Βελτίωση επικοινωνίας ψυχιατρικών ασθενών
- Αύξηση αισιόδοξης στάσης και θετικής σκέψης
- Ενίσχυση ανοσοβιολογικού συστήματος
Εγκέφαλος και μουσική
Από την 16η εβδομάδα της κύησης το έμβρυο μπορεί να αντιδρά σε εξωγενείς ήχους. Η ακοή είναι η πρώτη αίσθηση πού αναπτύσσεται και η τελευταία που εξαφανίζεται στη διάρκεια της ζωής μας. Τα έμβρυα αντιλαμβάνονται με επάρκεια την αναπνοή της μητέρας, τις κινήσεις και την φωνή της όταν μιλά η τραγουδάει. Επίσης οι παλμικοί ήχοι της ροής του αίματος στην ομφαλική αρτηρία μπορούν να γίνονται αντιληπτοί απο το έμβρυο κατά την διάρκεια της ενδομήτριας ζωής και για ηχητικές συχνότητες <500 Ηz τα επίπεδα έντασης του ήχου κυμαίνονται μεταξύ 70-80 dB. To έμβρυο ακούει τον ρυθμικό ήχο της καρδιάς της μητέρας περίπου 26 εκατομμύρια φορές. Η αντίληψη του ρυθμού αυτού ασκεί ένα είδος προστασίας στον άνθρωπο και συνδέεται με την ασφάλεια που παρέχει το μητρικό περιβάλλον είναι δε πολύ μεγάλης σημασίας για τη ζωή και την ανάπτυξη μας .
Μιά σημαντική διαδικασία εκμάθησης ήχων λαμβάνει χώρα μέσα στη μήτρα και η μεταβίβαση ήχων και ρυθμών απο τη μητέρα στο έμβρυο δίνει απαραίτητες πληροφορίες για την ανάπτυξη του εγκεφαλικού ιστού του εμβρύου. Σύμφωνα με τις μελέτες των Righetti et al το νεογνό μπορεί να διακρίνει ενδομήτριους ήχους της δικής του μητέρας σε σχέση με ήχους άλλης μητέρας και επίσης να αντιδρά στις μεταβολές του καρδιακού παλμού και των κινήσεων. Μιά ανάλυση σε 212 ερευνητικές μελέτες που αφορούσαν δίδυμα άτομα έδειξε οτι οι κοινές ακουστικές εμπειρίες της ενδομήτριας ζωής εξηγούν κατά περίπου 20% την υψηλή συσχέτιση μεταξύ των IQ των διδύμων που μεγαλώνουν ξεχωριστά . Ετσι φαίνεται οτι οι ακουστικές εμπειρίες του εμβρύου αποτελούν το κυριότερο ερέθισμα για την ανάπτυξη του εγκεφαλικού φλοιού. Οι μελέτες του αμερικανού αναισθησιολόγου Fred Schwartz στην μονάδα εντατικής παρακολούθησης νεογνών και προώρων βρεφών του νοσοκομείου Piedmont, Atlanta, USA έδειξαν οτι νανουρίσματα με την φωνή της μητέρας η μουσικοί ήχοι που προσομοιάζουν με ήχους του εμβρυικού περιβάλλοντος (womb sounds) βοηθούν στην ταχύτερη απόκτηση βάρους, την ταχύτερη ανάπτυξη της περιμέτρου της κεφαλής και την γρηγορότερη έξοδο απο την μονάδα εντατικής θεραπείας προώρων νεογνών (NICU) σε σχέση με νεογνά που δεν εκτίθενται σε αυτούς τους ήχους. Στα πλαίσια της εργασίας του Dr. Schwartz τοποθετούνται ειδικά μικρά ηχεία στις βρεφοκοιτίδες τα οποία μεταδίδουν, μέσω κεντρικού συστήματος CD-player, ειδικά επιλεγμένη για το σκοπό αυτό μουσική σε 24-ωρη βάση. H επίδραση της συγκεκριμένης μουσικής με ενσωματωμένους ενδομήτριους ήχους εκτιμάται και αντικειμενικά με βάση τις μεταβολές στην καρδιακή συχνότητα, την αρτηριακή πίεση και τον κορεσμό του αρτηριακού αίματος σε Ο2. Σημαντικές μελέτες έδειξαν οτι οι ήχοι που προαναφέρθηκαν (womb sounds) αλλά και το τραγούδι με τη φωνή της μητέρας (lullabies) μπορεί να μειώνει την καρδιακή συχνότητα, να αυξάνει τον κορεσμό του αρτηριακού αίματος σε Ο2 και να βοηθά στην ταχύτερη απόκτηση βάρους στα πρόωρα βρέφη .
Φαίνεται οτι η επίδραση της μουσικής, κυρίως μέσω του ρυθμού, αφορά ενστικτώδεις λειτουργίες που σχετίζονται με το οντολογικά αρχέγονο κομμάτι του ανθρώπινου εγκεφάλου. Νευροανατομικές παρατηρήσεις των Snell & Stratton έδειξαν οτι οι κοχλιακοί πυρήνες (cochlear nuclei), σημαντικός σταθμός στην διαδρομή του ακουστικού νεύρου στο επίπεδο γέφυρας-στελέχους, γειτονεύουν με σημαντικούς αυτόνομους πυρήνες (dorsal motor nucleus, vagal nucleus, nucleus ambiguous) που αποτελούν κέντρα ρύθμισης αναπνοής και κυκλοφορίας . Πιθανά λοιπόν με τον μηχανισμό φαινομένου συντονισμού δηλ. παράλληλης διέγερσης γειτονικών νευρώνων εξηγείται η αύξηση της συχνότητας της αναπνοής και του καρδιακού παλμού κατα την ακρόαση ενός γρήγορου μουσικού tempo και αντίθετα την ελάττωση της καρδιακής και της αναπνευστικής συχνότητας κατά την ακρόαση ενός αργού tempo. Αυτή η πρωταρχική επίδραση της μουσικής, μέσω του ρυθμού (δηλ. του beat) συμβαίνει χωρίς τον έλεγχο της συνείδησης και αφορά όλους τους ανθρώπους ανεξάρτητα απο φυλή και καταγωγή είναι δηλ. διαχρονικό και διαπολιτισμικό χαρακτηριστικό. Σε ένα δεύτερο επίπεδο η κατανόηση απο τον εγκέφαλο της διαδοχής των τόνων και της μουσικής αρχιτεκτονικής απαιτεί την συμμετοχή υψηλής εξειδίκευσης ανώτερων κέντρων στο επίπεδο του φλοιού (cortex), όπου εδώ η λειτουργία αυτή είναι συνειδητή (δηλ. στο σημείο αυτό χρησιμοποιείται η «ακουστική παιδεία» που ο καθένας έχει αποκτήσει). Μέ βάση την παραπάνω επιστημονική εξήγηση φαίνεται να ευσταθεί απόλυτα ο όρος «νοιώσε τον ρυθμό» (feel the beat) γιατί όλοι οι άνθρωποι μπορούν να νοιώσουν τον ρυθμό, αντίθετα δεν μοιάζει να υπάρχει ενιαία λογική στον όρο πχ νοιώσε την μελωδία διότι λόγω διαφορετικής κουλτούρας-παιδείας η αντίληψη της μελωδικής/αρμονικής γραμμής διαφέρει απο άτομο σε άτομο. μαθηματικών με κοινό στοιχείο την ρυθμικότητα.
Αποκαλυπτική έρευνα πού έγινε στο τμήμα Cognitive Neuroscience του πανεπιστημίου McGill στο Montreal, Canada, με την βοήθεια Positron Emission Tomography (PET SCAN), έδειξε ότι γλωσσικά και μουσικά ερεθίσματα μπορεί να ακολουθούν διαφορετικές οδούς νευρωνικής αγωγής στον ανθρώπινο εγκέφαλο, έτσι ώστε μετά από σοβαρά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια πολλοί ασθενείς διατηρούν την ικανότητα να αντιλαμβάνονται μουσικά κομμάτια και να τραγουδούν ενώ έχουν χάσει την ικανότητα του λόγου (αφασία αλλά όχι αμουσία). Ακόμη με την βοήθεια του PET SCAN και της λειτουργικής μαγνητικής τομογραφίας (fMRI) έχουν αποκρυπτογραφηθεί εγκεφαλικές περιοχές που σχετίζονται με το αίσθημα ευχάριστο-δυσάρεστο κατά την ακρόαση μουσικής και οι σχέσεις τους με την ακρόαση σύμφωνων-διάφωνων μουσικών διαστήματων .
Μουσικοθεραπεία και καρδιαγγειακός ασθενής
Σημαντικές μελέτες έχουν δείξει την ευεργετική επίδραση της μουσικής ακρόασης (music medicine) σε επίπεδο στεφανιαίας μονάδας η μετά απο επέμβαση επαναιμάτωσης. Κατάλληλα επιλεγμένη μουσική, μέσω της χαλάρωσης που προκαλεί, μπορεί να μειώνει τον αναπνευστικό ρυθμό, την καρδιακή συχνότητα και την αρτηριακή πίεση . Εχει αποδειχθεί οτι η μείωση της καρδιακής συχνότητας και της αρτηριακής πίεσης σχετίζεται με ελάττωση των επιπέδων νευρο-ορμονών που σχετίζονται με το stress όπως η νορ-επινεφρίνη, κορτιζόλη και ACTH αλλά φαίνεται οτι η χαλάρωση μέσω μουσικής μπορεί να επιδρά ακόμη και στα επίπεδα στο αίμα της αυξητικής ορμόνης (GH) και της β-ενδορφίνης . Στίς παραπάνω μελέτες οι ασθενείς εκτέθηκαν σε μουσική ακρόαση μέσω φορητών CD-players/tape recorders που είχαν συνδεθεί με ακουστικά. Η ακρόαση μουσικής σε επίπεδο στεφανιαίας μονάδας ελαττώνει σημαντικά τον βαθμό του άγχους /stress όπως μετρείται υποκειμενικά μέσω απαντήσεων των ασθενών σε ψυχομετρικά ερωτηματολόγια (state anxiety scores) .
Στήν Α΄ Καρδιολογική Κλινική του Ωνασείου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου (ΩΚΚ) έχει αρχίσει την τελευταία πενταετία συστηματική μελέτη των επιδράσεων της μουσικής ακρόασης σε διαφορετικές ομάδες ασθενών που περιλαμβάνουν και ασθενείς που νοσηλεύονται στην στεφανιαία μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) και την καρδιοχειρουργική ΜΕΘ. Oι ασθενείς εκτίθενται σε ακρόαση κατάλληλα επιλεγμένης μουσικής (relaxation & soothing music) μέσω κεντρικής εγκατάστασης CD-player που αναμεταδίδει την μουσική σε κάθε κλίνη της ΜΕΘ με ακουστικά. Οι ασθενείς συμπληρώνουν πριν και μετά την ακρόαση μουσικής έντυπο το οποίο περιλαμβάνει ψυχομετρικό ερωτηματολόγιο, βαθμολόγηση του stress σε κλίμακες οπτικής αναλογίας (VAS) και επίσης υποβάλονται σε αναίμακτες αιμοδυναμικές μετρήσεις. Η πλειοψηφία των ασθενών συμφωνεί οτι η μουσική σε χώρους όπως η στεφανιαία και καρδιοχειρουργική ΜΕΘ, το αιμοδυναμικό και ηλεκτροφυσιολογικό εργαστήριο μειώνει σημαντικά την αίσθηση του stress κατά τη διάρκεια της νοσηλείας η παρεμβάσεων . Επίσης στο ΩΚΚ μελετήθηκε η επίδραση της ακρόασης μουσικής πριν και κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας κόπωσης σε κυλιόμενο τάπητα και βρέθηκε οτι η έκθεση ασθενών σε χαλαρωτική μουσική μπορεί να μειώνει την καρδιακή συχνότητα έναρξης της δοκιμασίας, να βελτιώνει την ανοχή στην άσκηση και να οδηγεί σε ταχύτερους ρυθμούς πτώσης της καρδιακής συχνότητας και της αρτηριακής πίεσης κατά την φάση ανάνηψης. Επίσης η ακρόαση μουσικής κατά την άσκηση φαίνεται οτι μειώνει σημαντικά το αίσθημα του stress με βάση πληροφορίες που προέρχονται απο την ανάλυση κλίμακας οπτικής αναλογίας (visual analogue scales) . Οι Szmedra et al και Copeland et al επίσης έδειξαν οτι η ακρόαση ήπιας (soft) μουσικής κατά την άσκηση βελτιώνει υποκειμενικά αλλά και αντικειμενικά την ανοχή στην άσκηση όπως αυτό εκφράζεται μέσω της αργότερης εμφάνισης της αιχμής (peak) του γαλακτικού οξέος και της νορ-επινεφρίνης στο πλάσμα σε άτομα που ασκούνται με μουσική σε σχέση με ομάδα ελέγχου.
Υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις οτι η συστηματική εφαρμογή της μουσικής ώς φάρμακο (music medicine) θα μπορούσε να αποτελέσει συμπληρωματική μορφή αγωγής κατά την νοσηλεία στεφανιαίων ασθενών μια που η μουσική με πολύ χαμηλό κόστος, αναίμακτα και χωρίς παρενέργειες επιτυγχάνει να μειώσει την καρδιακή συχνότητα και την αρτηριακή πίεση-ένα επιθυμητό στόχο τον οποίο συνήθως επιτυγχάνει η κλασσική καρδιολογία με την χορήγηση φαρμάκων (πχ β-αδρενεργικών αναστολέων). Βέβαια για την εξαγωγή περισσότερο αξιόπιστων συμπερασμάτων θα απαιτηθούν μεγάλες κλινικές μελέτες κατά τις οποίες πρέπει να συγκριθεί η ακρόαση μουσικής με την χορήγηση φαρμάκων με στόχο όχι μόνο την μέτρηση αιμοδυναμικών δεικτών αλλά και των κλινικών συμβαμάτων (end-points) στις δύο ομάδες. Επίσης η μουσικοθεραπεία (music therapy & music medicine) θα μπορούσε να ενταχθεί ουσιαστικά στα προγράμματα αποκατάστασης καρδιοπαθών με βάση αφενός την αξία της να βελτιώνει την ανοχή στην άσκηση αφετέρου την δυνατότητα να ελαττώνει την αίσθηση του stress.
Συμπερασματικά, τα πορίσματα εμπεριστατωμένης και πρόσφατης έρευνας μας δείχνουν οτι μπορούμε να χρησιμοποιούμε τη μουσική σαν συμπληρωματικό θεραπευτικό μέσο (complementary treatment) παράλληλα με την κλασσική ιατρική. Με τη μουσική μπορούμε να προστατεύσουμε την ψυχοσωματική μας υγεία και να διατηρήσουμε εύρρυθμη εγκεφαλική λειτουργία, όπως με την υγιεινή διατροφή και την σωματική άσκηση ελαττώνουμε την πιθανότητα καρδιαγγειακών επεισοδίων. Το αρχαίο ιδεώδες που απαιτούσε τη συμμετοχή της μουσικής στον κορμό της παιδείας δικαιώνεται στον 21ο αιώνα με βάση τα ευρήματα της γνωστικής νευροψυχολογίας και της απεικονιστικής τεχνολογίας. Ετσι ο Πλάτων αποδεικνύεται προφήτης αφού στον Τίμαιο, το επιστημονικώτερο ίσως έργο του , καθορίζει με ακριβή τρόπο το νόημα της μουσικής: H αρμονία της μουσικής μας δόθηκε απο τούς θεούς όχι με στόχο την αλόγιστη ηδονή αλλά με σκοπό να επιβάλλουμε τάξη στις ταραγμένες κινήσεις της ψυχής μας και να τις κάνουμε να μοιάζουν στο θείο πρότυπο.
Ο Θανάσης Δρίτσας (MD, FESC) είναι καρδιολόγος και εργάζεται ως Επιμελητής Α΄ της Καρδιολογικής κλινικής του Ωνασείου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου. Σπούδασε ιατρική στο Πανεπιστήμιο Αθηνών και ειδικεύθηκε στην καρδιολογία στα πανεπιστημιακά νοσοκομεία Guy’s και Hammersmith Hospital, Royal Postgraduate Medical School του Λονδίνου. Παράλληλα με την ιατρική του εκπαίδευση σπούδασε ανώτερα θεωρητικά και σύνθεση με τούς Κ. Κυδωνιάτη και Γ. Ιωαννίδη και παρακολούθησε σεμινάρια σύνθεσης στην Royal Academy of Music, London. Μουσικά του έργα έχουν ερμηνεύσει κορυφαίοι μουσικοί της Ορχήστρας των Χρωμάτων και των Μουσικών Συνόλων της ΕΡΤ σε πολλές συναυλίες και ηχογραφήσεις. Παραγωγός του Γ΄ Προγράμματος της ΕΡΑ της εκπομπής Μαγικός Αυλός (1999-2001), της πρώτης ραδιοφωνικής εκπομπής στην Ελλάδα που σχολίασε συστηματικά τις θεραπευτικές ιδιότητες της μουσικής. Είναι διεθνώς γνωστός για την κλινική και ερευνητική του δραστηριότητα στο αντικείμενο των εφαρμογών της μουσικής στην ιατρική (music medicine & music therapy) και είναι μέλος της Αmerican Association of Music Τherapy, British Society of Music Therapy, International Society of Music in Medicine. Πρόσφατα κυκλοφόρησε σε CD απο την εταιρεία Μusica Viva το μουσικό του έργο με τίτλο Εικόνες-String Images.
